Ниркові набряки на обличчі лікування

Набряки ниркового походження в більшостівипадків дуже характерні і легко відрізнити від набряків іншого походження, зокрема серцевих. Вони перш за все виникають не на ногах, а в місцях, де найбільш пухка клітковина, - на століттях, на обличчі. Ниркові набряки можуть швидко виникати і збільшуватися і так само швидко зникати; в виражених випадках вони зазвичай більш рівномірно поширені по тулубу і кінцівкам (подібні загальні набряки тіла звуться анасарки). Набрякають не тільки шкіра і підшкірна клітковина, але і внутрішні органи. Зазвичай набрякає і збільшується печінка, проте при захворюваннях нирок збільшення печінки паралельно зі збільшенням інших органів і ніколи не буває настільки значним, як при серцевих набряках. Більшу або меншу кількість рідини накопичується і в серозних порожнинах: плевральній, черевній, в перикарді. Визначити набряк можна пальпацией. Наявність набряку також підтверджується волдирная пробою Мак-Клора-Олдріча: після внутрішньошкірного введення в область внутрішньої поверхні передпліччя 0,2 мл ізотонічного розчину хлориду натрію утворюється пухир, який тим швидше розсмоктується, чим більше виражена «набрякла готовність» тканини. У здорової людини розсмоктування пухиря про¬ісходіт протягом години.

При вираженому набряковому синдромі простежитидинаміку набряку в процесі лікування допомагають повторне, з інтервалом в декілька днів, вимір кіл кінцівок і живота на одному і тому ж рівні, визначення висоти рівня рідини в плевральній і черевній порожнинах, вимірювання маси тіла хворого, а також визначення добовогодіурезу і водного балансу організму (співвідношення кількості випитої і виділеної за добу рідини). Причини виникнення набряків при захворюваннях нирок різні.

1. При багатьох захворюваннях нирок, що протікають з нефротичним синдромом, в походженні набряків велику роль відіграє підвищення проникності стінки капілярів. Велике значення останнім часом надається підвищенню гіалуронідазну активності сироватки крові, яка, як правило, спостерігається при багатьох захворюваннях нирок. Гиалуронидаза підсилює деполимеризацию гіалуронових комплексів мукополісахаридів, що утворюють міжклітинний речовина (межендотеліальних «цемент») і основну базальнумембрану капілярної стінки, внаслідок чого порозность цієї стінки збільшується. Мають значення зниження вмісту кальцію в сироватці крові (оскільки до складу міжклітинної речовини входять його з'єднання з білком у вигляді протеінат кальцію), а також зміна рН крові (ацидоз). Генерализованное підвищення проникності капілярів призводить до того, що з кров'яного русла в тканини починає посилено проходити не тільки вода з розчиненими в ній речовинами, а й досить велика кількість білка. До того ж деполимеризация мукополісахаридів міжклітинної речовини тканин призводить до збільшення кількості молекул в міжклітинної рідини і підвищення його колоїдно-осмотичного тиску.

Отже, при нефротичному синдромі НЕтільки спостерігається підвищення проникності капілярної стінки, яке полегшує перехід рідини в тканини, але і створюються умови для затримки її в тканинах, так як підвищений колоїдно-осмотичний тиск міжклітинної рідини обумовлює її гідрофільність, міжклітинна рідина легше вбирає і важче віддає воду. Порівняно високим вмістом білка в набряклою рідини пояснюються велика щільність і менша зміщуваність набряку при порушенні капілярної проникності в порівнянні з набряками гіпопротеінеміческіе походження.

Набрякла рідина при підвищенні капілярноїпроникності накопичується як в підшкірній клітковині, так і в інших тканинах, особливо багатих судинами. У серозних порожнинах рідини зазвичай накопичується мало. Набряки даного типу спостерігаються не тільки при захворюваннях нирок, але і при деяких інших хворобах (наприклад, можуть бути алергічного, ангіоневротичного - набряк Квінке - походження), при укусах бджіл і т. Д.

2. Колоїдно-осмотичні (гипопротеинемические) набряки спостерігаються при нефротичному синдромі і амілоїдозі нирок. Вони зумовлені зменшенням онкотичного тиску плазми крові (залежить від ступеня гіпопротеїнемії) внаслідок високої протеїнурії, зазвичай наявною у таких хворих, а також переходом білка через порізно стінкукапілярів в тканини. Освіта набряків переважно колоїдно-осмотичної природи відбувається за законами гід¬ ростатікі. Ці набряки виникають в першу чергу на ногах у ходячих хворих і на попереку у лежачих. Зазвичай гипопротеинемические набряки виникають при вмісті в крові менше 3,5-4,0 г% білка і до 1,0-1,5% альбуміну. Велике значення має зміна якісного складу білків плазми. При нефриті губляться з сечею головним чином дрібнодисперсні білки - альбуміни; кількість глобулінів знижується в меншій мірі. Осмотичний же тиск визначається кількістю молекул в одиниці об'єму плазми, а не їх молекулярної масою. Тому втрата дрібнодисперсних альбумінів, питомий колоїдно-осмотичний тиск яких приблизно в 3 рази вище, ніж у грубодисперсних глобулінів, істотно знижує онкотичноготиск крові. Гіпопротеінеміческіе набряки виникають не тільки при нефротичному синдромі і амілоїдозі нирок. Вони можуть з'являтися при тривалому голодуванні ( «голодні набряки»), порушення всмоктування в тонкій кишці, ракової кахексії і деяких інших захворюваннях, що супроводжуються зниженням вмісту білка в плазмі.

3. Натріеміческіе набряки зумовлені затримкою в крові і тканинах іонів натрію. Іони натрію мають велику гидрофильностью, і при надлишку їх в організмі виникають набряки (порушується осмотичний рівновагу). Так, при прийомі всередину великої кількості хлориду натрію (кухонна сіль) можуть з'явитися набряки. Гіпернатріємія при хворобах нирок є додатковим чинником, що підсилює дію підвищеної капілярної проникності і гіпопротеїнемії. У механізмі накопичення іонів натрію при ряді захворювань велике значення надають гормональних чинників, перш за все надмірного виділення в кров гормону кори надниркових залоз - альдостерону і задньої долі гіпофіза - антидіуретичного гормону.

Будь набряк, незалежно від його причини, в тій чиіншій мірі відображає порушення осморегуляции організму, в якій основну роль грає гормональне ланка: система альдостерон - антидіуретичний гормон. Діяльність цієї системи в першу чергу спрямована на збереження сталості обсягу і іонного складу крові. У разі незначного зменшення обсягу крові (яке при хвороби нирок може бути при переході частини рідини з кров'яного русла в тканини внаслідок підвищення порозности капілярної стінки або зниження онкотичного тиску крові) виникає роздратування об'ємних рецепторів - волюморецепторов, розташованих в основному в стінках правого передсердя і загальних сонних артерій. У відповідь на це подразнення включаються захисні механізми підтримки внутрішньосудинного об'єму. Посилюється продукція альдостерону корою наднирників, що приводить до збільшення реабсорбції натрію стінкою ниркових канальців, підвищення його концентрації в крові і накопичення в тканинах. Так, кількість альдостерону, що виділяється за добу з сечею, при нефротичному набряку зростає з 2-10 до 25-200 мкг і більше; одночасно значно зменшується екскреція натрію з сечею. Збільшення продукції альдостерону, що виникає вдруге як компенсаторна реакція, наприклад, при набряках або раптової втрати води організмом, носить назву вторинного гіперальдостеронізму на відміну від первинного, що спостерігається при пухлинах або гіпертрофії кори надниркових залоз. Слідом за посиленням реабсорбції натрію нирковими канальцями збільшується реабсорбція води. Підвищення концентрації іонів натрію в крові (внаслідок посиленої їх реабсорбції в ниркових канальцях) викликає роздратування осморецепторов і підвищене виділення гіпофізом антидіуретичного гормона, що ще більше збільшує факультативну реабсорбцію води в дистальних канальцях. Якщо первісна причина набряку (підвищена порозность капілярів, гіпоонкія плазми) зберігається, рідина не затримується в кров'яному руслі і продовжує переходити в тканини, збільшуючи набряк.

4. Набряки можуть виникати при гострому припиненні або різкому зниженні утворення сечі нирками (анурії), що спостерігається у хворих з деякими гострими отруєннями (отруєння сулемою), а також в термінальній стадії деяких хронічних ниркових захворювань (ретенційні набряки). Затримка натрію і води може відбуватися, наприклад, при хронічному гломерулонефриті внаслідок значного ураження клубочків і зменшення клубочкової фільтрації, а також при гиповолемическом зниженні кровообігу в нирках (різка крововтрата, шок). Однак зниження клубочкової фільтрації набуває значення лише при наявності та інших передумов до розвитку набряку, а не в якості самостійного фактора. Так, при тяжкій нирковій недостатності з різким порушенням фільтрації набряки нерідко відсутні або навіть зникають, якщо були до цього.