Набряки ніг аналізи

Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов
Кафедра хірургічних хвороб післядипломного навчання (зав. Каф.- проф. Ю.Т. Цуканов) Омської державної медичної академії. Медична клініка «Ангио центр» Росія, Омськ.

Обстежено 135 пацієнтів, в тому числі 47 чоловіківі 88 жінок у віці від 17 до 88 років (середній вік 43 роки), які звернулися до ангіології і пов'язували набряк нижніх кінцівок з наявними у них варикозним розширенням вен.

При комплексному обстеженні встановленонаступні варіанти поразок, що викликають збільшення обсягу кінцівки самостійно або в комбінації: вторинна лімфедема при варикозної хвороби, первинна лімфедема, плоскостопість, артроз гомілковостопних суглобів у поєднанні з плоскостопістю і без такого.

Встановлено, що набряк дистальних відділів нижніхкінцівок - нехарактерний для неускладненій варикозної хвороби синдром. Наявність такого набряку при варикозному розширенні вен при виключенні первинної лімфедеми, ураження суглобів стопи і гомілковостопного суглоба, в тому числі у випадках трофічних змін підшкірної клітковини гомілки, включаючи відкриті і зарубцевавшиеся виразки, слід використовувати як аргумент для пошуку раніше перенесеного тромбозу глибоких вен.

Традиційно протягом багатьох років набряк нижніхкінцівок вважається типовим проявом варикозної хвороби. Разом з тим збільшення обсягу нижніх кінцівок може мати різні причини судинної і несудинними природи [1-3].

У цьому дослідженні проведена деталізаціястанів, що ведуть до збільшення обсягу нижніх кінцівок ніг у пацієнтів, які по лікарському напрямку або без такого звернулися на прийом до ангіології, пов'язуючи набряк нижніх кінцівок з наявним варикозним розширенням вен.

Мета дослідження: з'ясування причин, що викликають збільшення обсягу нижніх кінцівок у пацієнтів з варикозним розширенням підшкірних вен.

До групи дослідження включені 135 пацієнтів, втому числі 47 чоловіків і 88 жінок у віці від 17 до 88 років (середній вік 43 роки), які звернулися з 2009 р по червень 2010 р до ангіології в медичну клініку «Ангио центр».

Критерій включення пацієнтів: збільшення периметра дистальної частини нижньої кінцівки більш, ніж 1,0 см в порівнянні з іншого кінцівкою або різниці при порівнянні ранкових і вечірніх вимірів в області стопи і гомілки більше 1,0 см при наявності варикозного розширення підшкірних вен.

Перед вирішенням питання про включення в дослідженняпроводили вимірювання довжини кола в області середини стопи і над гомілковостопним суглобом. Порівняльні вимірювання виконували вранці до підйому з ліжка і ввечері після денної ортостатичної навантаження.

1) відмінність довжин кола в області стопи і гомілки на здоровою і хворою кінцівках;

2) відмінність довжин розміру кінцівки, виміряних вранці і ввечері на рівні максимального приросту обсягу.

При різниці у вимірах не менше 1,0 см за першим чи другим показником пацієнта при його інформовану згоду включали в групу дослідження.

Критерії виключення: гострий тромбоз глибоких вен, гострий варікотромбофлебіт, раніше оперовані хворі і хворі, яким проводилася склеротерапія, лімфедема 2 і 3 стадій, прийом комбінованих оральних контрацептивів, замісна гормонотерапія, вагітність, важкі супутні захворювання серця, легенів, печінки, нирок, що супроводжуються набряками нижніх кінцівок.

Для з'ясування причинних зв'язків збільшення обсягудистальнихвідділів нижніх кінцівок з судинними і несудинними ураженнями проведено детальне клініко-інструментальне обстеження венозних і лімфатичних судин, а також кістково-суглобового апарату кінцівок.

У роботі застосовані комплексне клінічнеобстеження, вимірювання довжини окружності до і після денної ортостатичної навантаження, ультразвукове дуплексне сканування венозної системи і клітковини, рентгенографія кісток. Звертали увагу на наявність деформацій в області гомілковостопних суглобів і стоп, які зіставляли з присутніми больовими відчуттями в них і результатами рентгенографії.

Об'єктивізації лімфатичного набряку проводили приультразвуковому дуплексному дослідженні апаратом SonoSite 180 Рlus за допомогою лінійного датчика з робочою частотою 10-5 МГц у точках: середина тилу стопи, на 3-4 см вище медіальної кісточки, на гомілки в найширшій її частині вранці і ввечері.

Оцінювали товщину клітковини від шкіри до фасції івираженість в ній фіброзно-склеротичних змін, ступінь гідрофільності клітковини, поширеність і локалізацію набряку [4]. Вірогідним збільшенням товщини шкірного шару і глибокої фасції на ураженій кінцівці вважали збільшення на 0,1 см і більше в порівнянні з симетричним ділянкою здорової кінцівки [2].

Дослідження венозної системи нижніх кінцівоквиконували за допомогою ультразвукового дуплексного сканування з кольоровим кодуванням кровотоку в положенні хворого стоячи на апараті SonoSite 180 Рlus. При наявності декількох захворювань у пацієнта, причинність набряків з'ясовували на підставі комплексу отриманої інформації з пріоритетом деталізованих клінічних даних (виду кінцівки і особливостей скарг), що виявляються при аналізі скарг і анамнезу.

Статистичний аналіз провели із застосуваннямпрограми Statistica 6.0.Результати У всіх обстежених хворих було збільшення обсягу дистальних відділів нижньої кінцівки, проте конфігурація набряку була різною і визначалася викликав його захворюванням.

Зареєстровані наступні варіанти поразок,викликають дистальне збільшення обсягу кінцівки самостійно або в комбінації: вторинна лімфедема при варикозної хвороби, первинна лімфедема, плоскостопість, артроз гомілковостопних суглобів у поєднанні з плоскостопістю і без такого.

Всього судинні причини мали місце у 95пацієнтів (70,4%). У 19 (14,1%) з них набряки проявлялися переважним ураженням стопи у вигляді подушкообразной деформації її тильній області. У 7 пацієнтів цієї групи набряк поширювалися на область гомілковостопного суглоба і нижню третину гомілки. При цьому зміни підшкірних вен але носили сегментарний характер, а тому істотно не впливали на венозну гемодинаміку.

У 13 спостереженнях з них, рефлюкс по стовбурахпідшкірних вен, за даними дуплексного сканування, був відсутній, а у решти 8 осіб рефлюкс по великій підшкірній вені обмежувався проксимальним її сегментом в межах стегна. Переважно реєстрували двосторонній, але асиметричний варіант з переважаючим ураженням якоїсь однієї кінцівки.

У всіх хворих цієї групи виявлено симптомСтеммер, що є патогномонічним для дистальної первинної лімфедеми [5]. Діагноз останньої підтверджували при ультразвуковому дослідженні. У всіх пацієнтів виявили збільшення гідрофільності клітковини, присутність склеротичних змін. Слід зазначити, що у всіх пацієнтів цієї групи виявлена ​​дисплазія сполучної тканини.

Найбільш численною виявилася група хворихварикозну хворобу, що супроводжувалася вторинної лімфедемою - 76 (56,3%) осіб. При ультразвуковому дослідженні клітковини у всіх пацієнтів цієї групи виявлені розширені лімфатичні протоки, які проявляються ехопрозрачной зливаються щілинами на тлі підвищення гідрофільності і склеротичних змін клітковини.

При дуплексному скануванні вен нижніхкінцівок у всіх хворих цієї групи виявлено виражена варикозна трансформація поверхневих вен з рефлюксом по великій підшкірній вені на всьому протязі з недостатністю перфорантов на гомілки, які поєднувалися у 10 пацієнтів з рефлюксом по малої підшкірної вени.

Всі 76 пацієнтів мали виражену хронічнувенозну недостатність, яка виявляється индурацией підшкірної клітковини (клас С4), а також трофічними виразками: у 5 осіб - відкритими (клас С6), у 11 осіб - в стадії рубцювання (клас С5). Важливою знахідкою було те, що у 42 (55,3%) з 76 пацієнтів з вираженим довгостроково протікає варикозним розширенням підшкірних вен при проведенні дуплексного сканування виявлені зміни, характерні для раніше перенесеного тромбозу глибоких вен гомілки, частіше задніхвеликогомілкової і малогомілкової, що розвинувся, по даними анамнезу, вже після клінічної маніфестації варикозної хвороби [6].

У 64 (47,4%) хворих з варикозним ураженням венрізного ступеня було локальне в обмеженому обсязі переважно латеральної або обох поверхонь області гомілковостопних суглобів. Його причиною був хронічний бурсит внаслідок артрозу гомілковостопного суглоба. З них у 51 людини було переважне збільшення латеральної поверхні окололодижечной зони, який поєднується з плоскостопістю.

Останнє, викликаючи вальгусную деформацію стопи ззміною осі гомілковостопного суглоба, підвищує навантаження на його латеральну поверхню. При цьому у пацієнтів реєстрували припухлість, переважно обмежену ураженням синовіальних оболонок або всього суглоба в цілому. Характерним було те, що при артрозах припухлість, а також хворобливість в цій області була пропорційна вираженості навантаження на ступні.

Такий набряк супроводжувався болем по ходу суглобовоїщілини при пальпації, опорі на ногу і ходьбе.У 14 (10,4%) осіб зазначена обмежена набряклість тилу стопи поєднувалася з локальної хворобливістю плюснефалангових суглобів, що збігається з локалізацією набряку, і провоцируемой ходьбою у взутті з жорсткою устілкою, високим або низьким каблуком.

За результатами проведеного комплексногообстеження, встановлено, що серед обстежених пацієнтів були відсутні випадки, коли збільшення обсягу дистальних відділів нижніх кінцівок розвивалося при наявності неускладненого варикозного розширення підшкірних вен за відсутності первинної лімфедеми, ураження суглобів стоп і гомілковостопного суглоба

Ми відзначили, що більшість обстеженихпацієнтів (83 / 61,5%) мали зайву масу тіла. При цьому у 80 з них (59,3%) мали місце різні поєднання причин збільшення обсягу нижніх кінцівок. ОбсужденіеІзвестно, що фазова гіпертензія в периферичних венах може вести до фазової гіпертензії в капілярах, викликаючи минуще порушення співвідношення сил Старлинга [7] з можливою дифузією частини плазми у міжклітинний простір [8].

Однак такі транзиторні мікроциркуляторніпорушення, як правило, не ведуть до набряку [5]. При цьому під останнім необхідно розуміти власне накопичення рідини в міжклітинному просторі [9]. Набряк тканин виникає тільки при порушенні лимфодренажа утворюється інтерстиціальної рідини і може розвиватися лише при абсолютній або відносній недостатності лімфатичної системи [9].

У випадках первинної лімфедеми, що викликаєзбільшення обсягу дистальних відділів кінцівок, функція венозної системи і капілярна ультрафільтрація збережені. У наших спостереженнях у пацієнтів цієї групи діагностована рання лімфедема (limphedema praecox), обумовлена ​​гіпоплазією лімфатичних судин, по класифікації Kinmonth J.

Остання має на увазі три варіанти лімфедеми: вроджену, ранню і пізню [2]. При цьому лімфатична система не справляється зі звичайним обсягом транспорту рідини з кінцівки і скидання інтерстиціальної рідини в серцево-судинну систему знижений. Так як порушується транспорт білка, набряк у таких хворих більш щільний і менш лабільний протягом доби, хоча залежність від ортостатичної навантаження зберігається.

В результаті виникає лімфедема - набряк тканинвнаслідок застою лімфи [9] При розвитку венозної недостатності повноцінні лімфатичні судини за рахунок свого потенціалу можуть до пори до часу компенсувати застій рідини і попереджати набряки. Зі збільшенням обсягу ультрафільтрату відповідно збільшується і обсяг лімфи.

І тільки у випадках, якщо обсяг ультрафільтратупочинає перевищувати транспортну ємність лімфатичної системи, виникає лімфатична недостатність з високим викидом (функціональна), яка проявляється дистальним набряком [10].

У людей, в силу особливостей професії або способужиття проводять активну частину доби переважно стоячи або сидячи, в венозній відділі капілярів можуть створюватися умови для того, що минає зниження реабсорбції рідини [5]. Однак постійні дистальні набряки виникають лише при венозних захворюваннях і виключно, як лімфедема, внаслідок відносної лімфатичної недостатності [2,9].

Така ситуація спостерігається при грубих порушенняхвідтоку, перш за все, пов'язаних з ураженням глибоких вен нижніх кінцівок, що і підтвердило даний дослідження. Виняток становлять лише випадки повного знерухомлення пацієнтів з вимушеною сидячій позою.

Разом з тим, як показало справжнєдослідження, поряд з функціональної лімфатичною недостатністю у пацієнтів з ХЗВ можливе пошкодження лімфатичних судин безпосередньо в клітковині гомілки при розвитку в ній трофічних розладів.

Слід зазначити, що збільшення обсягу нижніхкінцівок у пацієнтів з варикозним розширенням вен може бути також обумовлено збільшенням обсягу венозного ложа і депонованої в кінцівки крові в кінці дня за рахунок патологічної розтяжності уражених варикозним процесом венозних стінок. Однак при цьому таке збільшення обсягу переважно відбувається в м'язових частинах кінцівки [3].

Характерно, що в наших спостереженнях не було ніодного пацієнта з дистальним набряком при неускладненій варикозної болезні.У пацієнтів з набряком дистальних відділів нижніх кінцівок досить часто (більш ніж в 50% випадків) реєстрували раніше перенесений тромбоз глибоких, насамперед, гомілкових вен.

Це змушує цілеспрямовано виключатиперенесений тромбоз глибоких вен у пацієнтів з дистальними набряками, тим більше, що при варикозної хвороби існують умови для розвитку тромбозу глибоких вен через досить значною частоти ектазія гомілкових вен [6]. Інтерес в теоретичним і в практичному відношеннях представили спостереження, в яких у пацієнтів виявлено кілька причин збільшення обсягу кінцівки.

У більшості пацієнтів з С4-С6 діагностувалиНаступного досить типовий комплекс захворювань: віно-лімфатичну недостатність, артроз гомілковостопних суглобів, плоскостопість. Характерно, що 90% цих пацієнтів мали ожиріння 2-4 ступеня. Останнє є надзвичайно важливою обставиною, так як провокує розвиток і прогресування всіх перерахованих захворювань.

Необхідно індивідуально диференціювати причинизбільшення обсягу кінцівок і їх пріоритет у конкретного хворого, пам'ятаючи, що патологія судин - лише одна з причин, що викликають набряк і збільшення обсягу нижніх кінцівок.

Наявність набряку дистальних відділів нижніхкінцівок при варикозної хвороби при виключенні первинної лімфедеми, ураження суглобів стопи і гомілковостопного суглоба, в тому числі у випадках трофічних змін підшкірної клітковини гомілки, включаючи відкриті і зарубцевавшиеся виразки, слід використовувати як аргумент для пошуку раніше перенесеного тромбозу глибоких вен, перш за все, гомілки.

Ожиріння сприяє розвитку комплексузахворювань, в тому числі артрозу гомілковостопних суглобів і стопи, які поряд з хронічною венозно-лімфатичної недостатністю викликають дистальні набряки нижніх кінцівок.