Діагностика набряку головного мозку

Винахід відноситься до медицини, а саменеонатології та може бути використано для діагностики набряку головного мозку у новонароджених дітей з перинатальною енцефалопатією різного генезу. Спосіб дозволяє підвищити точність діагностики і спростити діагностичну процедуру. Для цього роблять ультразвукове сканування головного мозку новонародженої дитини в серединній сагітальній площині. Оцінюють стан лікворних шляхів і при наявності ехогенності їх структури і збереженні контурів всіх лікворних шляхів в досліджуваній площині діагностують першу ступінь набряку мозку, при відсутності третього шлуночка в контурах лікворних шляхів діагностують другий ступінь набряку мозку, при відсутності третього і четвертого шлуночків і виявленні порожнини прозорої перегородки - третій ступінь набряку мозку, а при відсутності третього, четвертого шлуночків і порожнини прозорої перегородки в контурах лікворних шляхів - четверту ступінь про тека мозку. 1 табл.

Винахід відноситься до медицини, а саме неонатології, і може бути використано для діагностики набряку головного мозку у новонароджених дітей з перинатальною енцефалопатією різного генезу.

Відомий спосіб діагностики набряку головного мозкуу новонароджених дітей за клінічними ознаками, таким як виражена адинамія, м'язова гіпотонія, порушення смоктання, ковтання, блювання, судоми, дихальні розлади, гіперестезія. Дитина може бути збуджений, в цих випадках переважає екстензорний тонус. Велике джерельце напружений, черепні шви розширені. На очному дні набряк соска зорового нерва. Недоліком відомого способу є відносно низька точність діагностики, що обумовлено неспецифічністю перерахованих ознак набряку головного мозку. Відомо, що общемозговая симптоматика збігається при внутрішньочерепному крововиливі, гіпоксії, набряку головного мозку. Крім того, диференціювати бурхливо розвивається набряк головного мозку від внутрішньочерепної гематоми тільки на підставі даних неврологічного дослідження надзвичайно важко.

Найбільш близьким за технічною сутністю дозаявленому рішенням є обраний в якості прототипу спосіб діагностики набряку мозку у новонароджених дітей шляхом ультразвукового сканування (УЗД). Згідно способу-прототипу УЗД проводять в поздовжніх і поперечних площинах. Наявність патології встановлюють при зміні нормальної ультразвукової картини обов'язково в двох проекціях. Набряк головного мозку діагностують при наявності нерівномірної і несіхронной пульсації судин головного мозку, рівномірному підвищенні загальної ехоплотності, а також при зменшенні просвіту шлуночків і сглаженности звивин. Недоліком способу-прототипу є відносно низька точність діагностики. Це пов'язано з наступним: тканини мозку, досліджувані за методикою способу-прототипу, є в нормі ехогенних, в нормі визначається пульсація судин, а шлуночки в нормі мають щілинну форму. Тому відсутність кількісних показників ступеня вираженості діагностичних критеріїв способу-прототипу при патології призводить до суб'єктивності їх оцінки, робить її залежною від досвіду дослідника. Крім того, розглядаються діагностичні критерії мають неоднозначний характер: зменшення пульсації мозкових судин, що відзначається при УЗД, може бути пов'язано з постгіпоксіческая порушеннями системного та внутрімозкового кровообігу, дифузне підвищення ехоплотності мозкової тканини може мати місце при важкому гіпоксично-ішемічного ураження головного мозку, не завжди супроводжується його набряком, при набряку головного мозку бічні шлуночки можуть як зменшуватися, так і збільшуватися, зокрема, проведені клінічні на люденія свідчать про те, що розміри бічних шлуночків можуть збільшуватися в разі, коли набряк головного мозку поєднується з внутрішньошлуночкових крововиливом. Можливо також збільшення бічних шлуночків при наростанні набряку, особливо при його крайніх ступенях. З іншого боку, при гіпоксично-ішемічній, травматичної енцефалопатії, що не супроводжується розвитком набряку мозку, розміри бічних шлуночків можуть зменшуватися в зв'язку зі скороченням вироблення ліквору судинними сплетеннями бічних шлуночків. Спосіб-прототип не дозволяє також визначити ступінь набряку головного мозку, динаміку його розвитку, що робить неможливим проведення диференційованого за ступенями лікування. Крім того, недоліком способу-прототипу є відносна складність діагностичної процедури, так як необхідність дослідження в двох проекціях збільшує кількість структур, які підлягають дослідженню для встановлення діагнозу.

Метою винаходу є підвищення точності діагностики набряку головного мозку у новонароджених дітей і спрощення діагностичної процедури.

Поставлена ​​мета досягається тим, що в способідіагностики набряку головного мозку у новонароджених дітей шляхом ультразвукового сканування УЗД проводять в серединній сагітальній площині, оцінюють стан лікворних шляхів, і при наявності ехогенності їх структури діагностують набряк головного мозку. При цьому при збереженні контурів всіх лікворних шляхів в досліджуваній площині діагностують першу ступінь набряку мозку, при відсутності третього шлуночка в контурах лікворних шляхів діагностують другий ступінь набряку мозку, при відсутності третього і четвертого шлуночків і наявності вираженої порожнини прозорої перегородки діагностують третю ступінь набряку мозку, а при відсутності третього, четвертого шлуночків і порожнини прозорої перегородки в контурах лікворних шляхів діагностують четверту ступінь набряку мозку.

Досягнення позитивного ефекту обумовленонаступним: лікворна система, досліджувана при УЗД в серединному сагітальній перерізі, представлена ​​в нормі постійними, чітко простежується анехогеннимі структурами, що складаються з третього, четвертого шлуночків головного мозку, а також порожниною прозорою перегородки, яка у доношених представлена ​​в 58% випадків, у недоношених в 76% Однак в літературі відсутні відомості про можливості появи ехогенності цих структур при різній патології головного мозку, в тому числі і при набряку. Відсутні також відомості про можливості використання стану третього шлуночка для діагностики набряку головного мозку. Більшість авторів обмежувалися описом його форми поза зв'язком з досліджуваної патологією.

При проведенні досліджень вперше виявлено,що саме ехогенність лікворних шляхів в серединній сагітальній площині (третього і четвертого шлуночків) є специфічною ознакою при набряку головного мозку у новонароджених дітей. При набряку головного мозку у новонароджених дітей звуження третього і четвертого шлуночків з'являється, мабуть, у зв'язку з їх здавленням набряклими півкулями головного мозку. Можливо, що при набряку головного мозку легко закриваються просвіти монроевих отворів, тому порушується відтік ліквору з бічних шлуночків (бічні шлуночки при цьому розширюються) в порожнину третього і четвертого шлуночків, що веде до подальшого звуження останніх аж до повного зникнення їх просвіту. При набряку головного мозку у новонароджених, що супроводжується внутрішньошлуночкових крововиливом, коли бічні шлуночки розширюються, третій і четвертий шлуночки проте залишаються звуженими, так як кров в них може або взагалі не чинити через стискання монроевих отворів, або витісняється набряклим мозком в нижележащие відділи лікворної системи через відкритий Сільвією водопровід, отвори Лушка і Можанді. При гіпоксично-ішемічного ураження головного мозку, що не супроводжується розвитком набряку, звуження третього і четвертого шлуночків не відбувається через стискання їх півкулями головного мозку незалежно від кількості утворюється ліквору і ступеня збільшення або зменшення бічних шлуночків.

Стан просвіту третього шлуночкапринципово можливо оцінювати при УЗД у фронтальній і серединної сагітальної площинах. Однак відносно велика варіабельність ширини третього шлуночка (1-4 мм) ускладнює можливість використання стану цієї структури в якості діагностичного критерію при проведенні досліджень у фронтальній площині. Крім того, наявність межталаміческой перегородки при УЗД у фронтальній площині в ряді випадків зумовлює появу картини змикання стінок третього шлуночка при відсутності набряку мозку. При дослідженні в серединній сагітальній площині, де стан шлуночків оцінюється по ехогенності, наявність межталаміческой перегородки не впливає на точність діагностики набряку мозку, так як відомо, що вказане освіту добре помітно при розширенні шлуночка, але при звуженні воно не проявляється, що підтверджують експериментальні дослідження. Стан просвіту четвертого шлуночка можливо оцінювати практично тільки в серединній сагітальній площині. Таким чином, ехогенність структури лікворних шляхів в серединній сагітальній площині є специфічним критерієм для діагностики набряку мозку, які залежать від анатомічних особливостей їх структури.

Було встановлено, що при УЗ-дослідженніпростежується наступна закономірність в динаміці набряку мозку: в початкових стадіях (III ступінь) має місце набряк півкуль головного мозку, в наступних стадіях (III-IV ступінь) розвивається набряк стовбура головного мозку з подальшою його дислокацією. Нами виявлено кореляцію між ступенем визначається при УЗД з використанням заявленого способу набряку головного мозку і глибиною пригнічення ЦНС у новонародженого, який переніс асфіксію, пологову травму головного мозку. При оцінці глибини гноблення ЦНС використовувалася класифікація Plum і Posner, в якій виділено чотири рівні порушення свідомості: летаргія, завантаженість, ступор і кома. Ця класифікація може бути застосована і до новонародженим дітям, Було також встановлено, що при I-го ступеня набряку головного мозку у новонароджених, виявленої УЗД з використанням запропонованого способу, можна говорити про стан летаргії, оглушення, при II-го ступеня ступор і кома, але з збереженням рефлексів стволового рівня (зіничний рефлекс, окулоцефальний рефлекс, корнеальний і хоботковий рефлекси), при III-го ступеня спостерігалася кома з різким пригніченням або повною відсутністю рефлексів стволового рівня, при IV-го ступеня кома з повною відсутністю реф лексов стволового рівня. Відзначено також, що у новонароджених з гіпоксично-ішемічної енцефалопатією, яка не супроводжувались набряком головного мозку (за результатами УЗД з використанням заявленого способу), регрес неврологічної симптоматики частіше наступав швидше на відміну від новонароджених з гіпоксично-ішемічної енцефалопатією, що супроводжувалася набряком головного мозку. Мабуть це пов'язано з тим, що набряк мозку частіше виникає в зв'язку з некротичним пошкодженням мозкової тканини. Спрощення діагностичної процедури обумовлено тим, що дослідження проводять в одній проекції, причому оцінюється ступінь ехогенності тільки лікворних структур. Таким чином, саме запропонована сукупність ознак заявленого рішення забезпечує появу нового властивості можливість оцінки специфічних для набряку головного мозку новонароджених особливостей динаміки стану лікворних структур (третього і четвертого шлуночків, прозорою перегородки) незалежно від їх анатомічної структури.

Спосіб здійснюється наступним чином. Дослідження проводяться у хворих новонароджених, які перебувають у відділеннях реанімації, інтенсивної терапії новонароджених дітей. Ультразвукове сканування здійснюють з використанням приладів для УЗД, наприклад за допомогою портативного приладу "Ausonics М1-1000" фірми "Sonoregner" (Австралія) з секторальних датчиком 5 і 7,5 МГц за відомою методикою. Потужність ультразвукового випромінювання 36 дБ. Контрастування проводять при нечіткості одержуваного на екрані приладу зображення. Датчик, на головку якого попередньо нашаровується прозора колоїдна маса, прикладають до великого джерельця новонародженої дитини таким чином, щоб площина сектора ультразвукового випромінювання точно збігалася зі серединної сагітальної площиною голови. Проводять оцінку стану визначаються в цій площині лікворних шляхів.

П р и м і р 1. Хворий А. історія хвороби N 8148. Дитина від 1-ї вагітності, що протікала з ГРВІ на 32 тижні, термінових травматичних пологів з випаданням петель пуповини. Маса тіла при народженні 3300 г, окр. голови 36 см, окр. грудей 35 см. Оцінка за шкалою Апгар 1/3 балів. З трахеобронхіального дерева санувати навколоплідні води. Проводилися реанімаційні заходи. Слабкі подвздохі з'явилися на 10-й хв. У перші дві доби життя стан розцінювалося як дуже важкий, перебував на ШВЛ, повторювалися клонічні судоми. До кінця 2-х діб самостійне дихання стало адекватним, був екстубіровать.

При надходженні у відділення інтенсивної терапіїновонароджених ДГБ N 1 у віці 3-5 діб стан дитини важкий. Оглушення, на огляд реагував гримасою плачу, слабкими рухами в кінцівках. Полуфлексорная поза у верхніх кінцівках, "поза жаби" в нижніх кінцівках. Викликалися ослаблені рефлекси новонароджених: смоктальний, хапальний, рефлекс Бабкіна. Шви черепа не розширені, велике тім'ячко виконаний, не напружений. На 5-ту добу життя при УЗ-скануванні в серединній сагітальній площині була виявлена ​​ехогенність третього шлуночка при збереженні його контурів. Діагностовано набряк мозку 1-го ступеня. Було проведено УЗД за способом-прототипу: бічні шлуночки щілиновидні, загальна ехогенність головного мозку не підвищена, пульсація судин визначається. Таким чином, виразні ознаки набряку мозку, що визначаються способом-прототипом, в даному випадку були відсутні. При одномірної ЕхоЕГ збільшення кількості ехосигналів, при ЕЕГ зниження біоелектричної активності. При люмбальної пункції ліквор витікав рідкісними краплями (цитоз 2/3, Білок 3,3 г / л). Очне дно без видимої патології. Ставився діагноз: интранатальная енцефалопатія гіпоксично-травматичного генезу, гострий період, середня ступінь важкості, синдром пригнічення ЦНС, судомний синдром. Лікування: ноотропіл, лазикс (потім діакарб), вітаміни В6. В1 в / м, антибіотикотерапія.

Стан дитини поліпшувалося. Вже на 8-й день життя відзначалася наступна позитивна динаміка: погляд ясний, рухова активність значно збільшилася, дитина добре смокче (до 8 дня життя годування через зонд), викликаються всі рефлекси новонароджених.

При повторному (на 10-й і 16-й день життя)УЗ-сканировани головного мозку в серединної сагітальній площині лікворних шляху анехогеннимі, тобто набряк мозку регресував. При УЗД за способом-прототипу ознаки набряку мозку були відсутні, бічні шлуночки щілиновидні. У віці 22 дн дитина виписаний додому в задовільному стані.

П р и м і р 2. Хворий М. історія хвороби N 6068. Дитина поступила у відділення реанімації новонароджених ДГБ N 1 через 15 годин після народження. Дитина від 1-ї вагітності, що протікала на тлі хронічного тонзиліту, грипу на 7 міс. вагітності. Пологи на 43-му тижні. У пологах хориоамнионит, слабкість родової діяльності. Дитина вилучено шляхом операції кесарів розтин. Маса тіла при народженні 3600 г, довжина тіла 51 см, окр. гол. 35 см, оцінка за шкалою по Апгар 2/4 бали. При санації трахеї отримані навколоплідні води з меконієм. Стан з народження було важким: проводилась ШВЛ, зазначалося пригнічення рефлексів, зіничний рефлекс був млявим. При надходженні: глибокий ступор, самостійне дихання неефективне. Рефлекси стволового рівня живі (зіничний, окулоцефальний, корнеальний, хоботковий рефлекси). Адинамія, поза декортикації (флексорного положення верхніх кінцівок, екстензорная положення в нижніх кінцівках), м'язовий тонус мінливий, з переважанням підвищеного. Голова правильної форми, велике тім'ячко виконаний, помірно напружений, шви черепа на стику. Уже в першу добу життя у дитини відзначалися повторні тонічні судоми. У день надходження при УЗ-скануванні в серединній сагітальній площині виявлено підвищення ехогенності III шлуночка з відсутністю його контурів. Діагностовано набряк мозку II ступеня. При УЗД головного мозку способом-прототипом ознаки набряку мозку не переконливі: бічні шлуночки щілиновидні, судинні сплетення добре визначаються, ехогенність мозку без виразного підвищення, за винятком помірного підвищення ехогенності в перивентрикулярной зоні на рівні задніх відділів бічних шлуночків, пульсація судин мозку визначалася.

При одномірному ЕхоЕГ багато додатковихехосигналів. На ЕЕГ зниження біоелектричної активності головного мозку. На очному дні розширення венозних судин. Поставлено діагноз: гіпоксично-ішемічна енцефалопатія тяжкого ступеня, гострий період, синдром пригнічення ЦНС, судомний синдром. Стан дитини був важким, до 4-го дня життя повторювалися неодноразово тонічні судоми. Проводилась ШВЛ, дегідратаційних терапія (манітол, лазикс), протвосудорожная терапія. Щодня повторювалося УЗ-дослідження. На 5-й день життя відмічено зникнення ехогенності лікворних структур при УЗ-скануванні в серединній сагітальній площині. Бічні шлуночки мозку щілиновидні, ехоплотность тканини мозку підвищена в області підкіркових ядер і в перивентрикулярних зонах. Пульсація мозкових судин спостерігається. На 6-е добу стан дитини покращився, відновилося свідомість, переведений на допоміжну ШВЛ, на 9-ту добу екстубіровать і переведений у відділення інтенсивної терапії новонароджених. Надалі у дитини відзначалися підвищена збудливість ЦНС, порушення сну, синдром рухових розладів (порушення, скутість рухів, підвищення м'язового тонусу). При УЗД-скануванні виявлялися ознаки атрофічного процесу в головному мозку у вигляді розширення бічних шлуночків, нерівномірного підвищення ехоплотності мозкової тканини.

П р и м і р 3. Хворий П. історія хвороби N 6076. Хлопчик від IV вагітності (3 медаборта, гонорея в 1983 р вторинне безпліддя), що протікала із загрозою переривання, ГРВІ в 16 тижнів, пологи термінові. Маса тіла при народженні 3410 г, оцінка за шкалою Апгар 1/3 балів. Самостійне дихання з'явилося через 15 хв. Стан був дуже важким, була відсутня реакція зіниць на світло. У пологовому будинку вироблено переливання свіжозамороженої плазми, вводився ГОМК, дицинон.

Поступив на відділення реанімації новонародженихДГБ N 1 в кінці 1-х діб життя. Стан при надходженні дуже важке: кома, зіниці середньої величини з ледь помітною реакцією на світло, інші рефлекси стволового рівня і сухожильні рефлекси відсутні. Продовжено ШВЛ. У дитини відзначалися адинамія, атонія. Шви черепа на стику, велике тім'ячко 0,8х0,8 см.

При ультразвуковому скануванні головного мозку всерединному сагітальній перерізі виявлено підвищення ехогенності третього шлуночка зі зникненням його контурів, що відповідає набряку III ступеня. При УЗД способом-прототипом: бічні шлуночки мозку щілиновидні, простежуються насилу, загальна ехогенність мозкової тканини без вираженого посилення, пульсація судин мозку відзначалася. Т. е. Спосіб-прототип не виявляється сукупністю ознак, необхідних для діагностики набряку мозку.

При одномірному ЕхоЕГ поява додатковихехосигналів. На очному дні набряк дисків зорових нервів. Надалі стан дитини залишався вкрай важким. Відзначалася кома з адинамією, атонією, арефлексія, велике тім'ячко з вираженим напруженням, вибухає, розбіжність стреловидного шва до 0,5 см. На 2-е і 3-й добу при УЗ-скануванні в серединному сагітальній перерізі визначалося підвищення ехогенності області четвертого шлуночка з повним зникненням його контурів, порожнину прозорої перегородки виражена. Діагностована III ступінь набряку мозку. При УЗ-скануванні за способом-прототипу відзначено розширення бічних шлуночків до 3 мм, підвищення ехогенності тканини мозку в області таламуса. Пульсація судин ледь помітна, тобто не всі перераховані ознаки підтверджували набряк головного мозку.

На 6-е добу життя при черговому УЗ-скануванні всерединному сагітальній перерізі виявлено різке звуження порожнини прозорої перегородки при відсутності контурів третього і четвертого шлуночків мозку (IV ступінь набряку). При УЗД за способом-прототипу: бічні шлуночки трохи розширені, щілиновидні, помірне підвищення ехогенності мозкової тканини, пульсуючих судин немає.

У спинно-мозкової рідини (4-е добу життя): цитоз 3/3, білок 1,65 г / л. Ставився діагноз: перинатальна енцефалопатія гіпоксично-інфекційного генезу. Внутрішньоутробна інфекція з ураженням мозку, легенів, печінки. Набряк мозку. Коматозний стан.

Лікування набряку мозку: ШВЛ в реанімаційному режимі гіпервентиляції, ГОМК, лазикс, дексаметазон було неефективним. Дитина померла на 19-й день життя.

При патологоанатомічному розтині мозок набряклий,збільшений в обсязі, великі вогнища некрозу (розм'якшення) в підкіркових зонах, місцями убогий гнійний ексудат на поверхні півкуль мозку. Передбачається пупковий сепсис, гістологічне та бактеріологічне дослідження ще не завершено.

З використанням заявленого способу булообстежено 24 новонароджених з енцефалопатією. Дослідження проводили в день надходження в клініку. Крім того, в ряді випадків проводили дослідження новонароджених в динаміці. Наявність або відсутність набряку головного мозку встановлювали шляхом контрольного комплексного обстеження (клінічні ознаки, ЕЕГ, ЕхоЕГ), а також результатами посмертного розтину. Паралельно ці діти були обстежені з використанням способу-прототипу. Результати представлені в таблиці.

З даних таблиці видно, що при використаннізаявленого способу поставлений діагноз набряку головного мозку у всіх випадках (12 новонароджених) був підтверджений результатами контрольного комплексного обстеження. При використанні способу-прототипу в 6 випадках (25%) мала місце гіпердіагностика, так як результати контрольного комплексного обстеження свідчили про наявність гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, що не супроводжується набряком головного мозку, що спростовувало дані способу-прототипу. У 7 випадках (29%) мала місце гиподиагностика, так як дані, отримані за способом-прототипу, не дозволили виявити набряк головного мозку, тоді як результати контрольного комплексного обстеження підтвердили наявність набряку. Результати, наведені в таблиці, показують, що при використанні заявленого способу точність діагностики підвищується на 54% Таким чином, використання заявленого способу забезпечує підвищення точності діагностики на 54% і спрощення діагностичної процедури в порівнянні зі способом-прототипом за рахунок можливості оцінки специфічних для набряку головного мозку новонароджених особливостей динаміки стану лікворних структур (третього і четвертого шлуночків, прозорою перегородки) незалежно від їх анатомічної структури. Виділення ступенів набряку при використанні заявленого способу дозволяє визначити динаміку розвитку набряку головного мозку, що робить можливим проведення диференційованого за ступенями лікування.

СПОСІБ ДІАГНОСТИКИ набряк головного мозку УНОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ шляхом ультразвукового сканування, що відрізняється тим, що сканування здійснюють в серединній сагітальній площині, оцінюють стан структур лікворних шляхів і при виявленні їх ехогенності і збереженні контурів лікворних шляхів діагностують першу ступінь набряку мозку, при відсутності третього шлуночка в контурах лікворних шляхів другу ступінь, при остутствие контурів третього і четвертого шлуночків і виявленні порожнини прозорої перегородки третю ступінь, при відсутності третього, четвертого шлуночка в мозку і порожнини прозорої перегородки в контурах лікворних шляхів четверту ступінь набряку головного мозку.